Skip directly to content

Neuropatická bolest - Test

Pro usnadnění orientace a zjednodušení kontaktu s Vaším lékařem je možné použít následující dotazník.

Dotazník pro pacienty trpící neuropatickou bolestí

Datum 1. symptomů bolesti: ………………………
Příčina bolesti dle Vašeho názoru: …………...
Datum 1. vyšetření pro bolest: ………………………..
Datum kontroly: ………………..

Prosím ,odpovězte na následující otázky:

1. Jak nepříjemná je Vaše bolest?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě bolesti (1 žádná -10 nesnesitelná).
1…………………………….10

2. Jak často máte bolesti? (frekvence bolesti) Zakroužkujte vybranou možnost.

  • velmi zřídka
  • občas – hlavně v noci
  • často-ve dne i v noci
  • trvale

3. Jaký charakter má Vaše bolest ? Zakroužkujte vybranou možnost.

  • tupá (svíravá)
  • vystřelující, šlehavá (záchvatovitá)

4. Je Vaše bolest jediného druhu nebo prožíváte více druhů bolesti? Zakroužkujte vybrané možnosti.

  • povrchová
  • hluboká
  • oba dva druhy

Popiště svůj druh bolesti a v případě více druhů bolesti je uveďte v pořadí dle závažnosti.

5. Jak ostrá je Vaše bolest?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě bolesti (1 žádná -10 nesnesitelná).
1……………………………10

6. Jak pálivá je Vaše bolest?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě bolesti (1 žádná -10 nesnesitelná).
1……………………………10

7. Jak silně vnímáte brnění nebo mravenčení?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě brnění či mravenčení (1 žádné -10 nesnesitelné).
1…………………………….10

8. Jak časté máte křeče v nohách? Zakroužkujte vybranou možnost.

  • zřídka

  • občas – hlavně v noci

  • často-ve dne i v noci

  • trvale

9. Jak je citlivá Vaše pokožka na lehký dotyk nebo oblečení? (při popisu lze použít např. výraz – citlivá jako sluncem spálená).
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě citlivosti (1 necitlivá – 10 nesnesitelně citlivá).

10. Jak často Vás bolest budí ze spánku?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě bolesti  vedoucí k probuzení (1 nebudí - 10 při každém pohybu).
1…………………………….10

11. Jak ovlivnila bolest kvalitu Vašeho života?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající míře ovlivnění kvality vašeho života (1 neovlivnila…..10 úplně).
1…………………………….10

Děkujeme Vám za pozornost a čas.