Test

Pro usnadnění orientace a zjednodušení kontaktu s Vaším lékařem je možné použít následující dotazník.

Dotazník pro pacienty trpící neuropatickou bolestí

Datum 1.symptomů bolesti:………………………
Příčina bolesti dle Vašeho názoru…………...
Datum 1.vyšetření pro bolest:………………………..
Datum kontroly: ………………..

Prosím ,odpovězte na následující otázky:

1.Jak nepříjemná je Vaše bolest?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě bolesti. (1 žádná -10 nesnesitelná)
1…………………………….10

2.Jak  často máte bolesti? (frekvence bolesti) Zakroužkujte vybranou možnost

• velmi zřídka
• občas – hlavně v noci
• často-ve dne i v noci
• trvale

3.Jaký charakter má Vaše bolest ? Zakroužkujte vybranou možnost

• tupá( svíravá)
• vystřelující, šlehavá (záchvatovitá)   

4. Je Vaše bolest jediného druhu nebo prožíváte více druhů bolesti? zakroužkujte vybrané možnosti

• povrchová
• hluboká
• oba dva druhy

Popiště svůj druh bolesti a v případě více druhů bolesti je uveďte v pořadí dle závažnosti
……………………………………………………………………………………………………………….

5.Jak ostrá je Vaše bolest? 
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě bolesti.(1 žádná -10 nesnesitelná)
1……………………………10

6.Jak pálivá je Vaše bolest?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě bolesti.(1 žádná -10 nesnesitelná)
1……………………………10

7.Jak silně vnímáte brnění nebo mravenčení?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě brnění či mravenčení (1 žádné -10 nesnesitelné)
1…………………………….10

8.Jak časté máte křeče v nohách? zakroužkujte vybranou možnost

• zřídka
• občas – hlavně v noci
• často-ve dne i v noci
• trvale

9. Jak je citlivá Vaše pokožka na lehký dotyk nebo oblečení? (při popisu lze použít např. výraz – citlivá jako sluncem spálená)
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě citlivosti (1 necitlivá – 10 nesnesitelně citlivá)

10.Jak často Vás bolest budí ze spánku?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající intenzitě bolesti  vedoucí k probuzení .(1 nebudí-10 při každém pohybu)
1…………………………….10

11.Jak ovlivnila bolest kvalitu Vašeho života?
Vyberte na stupnici známku nejlépe odpovídající míře ovlivnění kvality vašeho života. (1 neovlivnila…..10 úplně)
1…………………………….10

Děkujeme Vám za pozornost a čas.